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Formulaire : Bilan de santé
Bonjour, nous vous demandons de bien vouloir remplir ce questionnaire le plus honnêtement possible et de répondre à chacune des questions afin que nous puissions procéder à une pré-évaluation de votre condition.
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Quelle est ou a été votre occupation dans la vie?
QU'EST CE QUI VOUS PRÉOCCUPE LE PLUS PRÉSENTEMENT?
(Veuillez cocher toutes les réponses applicables)
Rides et vieillissement du visage
*
Rides du front
Rides entre les sourcils (rides du lion)
Rides autour des yeux (pattes d’oie)
Rides autour de la bouche
Regard
*
Paupières tombantes
Cernes
Lèvres
*
Lèvres trop fines
Perte de volume des lèvres
Peau et teint
*
Taches pigmentaires / hyperpigmentation
Couperose / rosacée / rougeurs
Peau acnéique
Acrochordons, excroissances
Relâchement et volumes du visage
*
Relâchement de la peau du visage
Bajoues (bas du visage)
Asymétrie du visage
Perte de volume
Acrochordons, excroissances
Cheveux
*
Perte de volume
Perte de cheveux
Santé intime et bien-être
*
Incontinence ou fuites urinaires
Perte de libido
Sécheresse vaginale
Troubles érectiles
SOINS À DOMICILE
Utilisez-vous des crèmes de jour et/ou de soir ?
*
Non
Oui
Si oui, veuillez indiquer le nom des produits utilisés :
*
BILAN DE SANTÉ
Avez-vous des allergies?
*
Non
Oui
Si oui, nommez-les: (allergies)
Prenez-vous des médicaments?
*
Non
Oui
Inscrivez tous les médicaments qui sont prescrit par votre médecin même ceux pris au besoin.
Prenez-vous des produits naturels?
*
Non
Oui
Si oui, nommez-les: (produits naturels)
Avez-vous ou avez eu votre ménopause?
*
Non
Oui
Ne s’applique pas
Si oui, à quel âge avez-vous débuté votre ménopause?
Prenez-vous des anovulants ou des hormones?
*
Non
Oui
Êtes-vous enceinte ou allaitante?
*
Non
Oui
Ne s’applique pas
Suivant
HISTOIRE ESTHÉTIQUE
Avez-vous déjà reçu des injections de Botox, Dysport ou Xéomin?
*
Non
Oui
Si oui, avez-vous eu des effets indésirables à la suite du traitement?
Avez-vous déjà reçu des injections d'acide hyaluronique? (Agents de comblement)
*
Non
Oui
Si oui, avez-vous eu des effets indésirables à la suite du traitement?
Avez-vous déjà reçu des injections d'implant permanent? (Artécol ou implants chirurgicaux au visage)
*
Non
Oui
Si oui, pouvez-vous nous dire les zones où sont les implants?
Avez-vous déjà reçu des traitements invasifs au niveau du visage? (Laser, dermabrasion, peeling chimique)
*
Non
Oui
Si oui, pouvez-vous nommez le traitement
Avez-vous déjà subit une ou des chirurgies esthétiques?
*
Non
Oui
Si oui, pouvez-vous nommez l'année et le type de chirurgie
Suivant
HISTOIRE MÉDICALE
Avez-vous déjà eu une tumeur ou d'un cancer?
*
Non
Oui, depuis moins de 5 ans
Oui, mais je suis en rémission depuis plus de 5 ans
Si oui, nommer le type de cancer svp
Avez-vous actuellement une tumeur ou cancer?
*
Non
Oui et j'ai reçu de la chimiothérapies
Oui et j'ai reçu de la radiothérapie
Oui et j'ai reçu de la radiothérapie et de la chimiothérapie
Oui mais je n'ai reçu aucun traitement
La maladie de Crohn?
*
Non
Oui
Oui, mais contrôlé depuis au moins 6 mois
Sclérose en plaque?
*
Non
Oui
Oui, mais contrôlé depuis au moins 6 mois
Sclérose latérale amyotrophique?
*
Non
Oui
Oui, mais contrôlé depuis au moins 6 mois
Fibromyalgie?
*
Non
Oui
Oui, mais contrôlé depuis au moins 6 mois
Lupus ou polyarthrite rhumatoïde?
*
Non
Oui
Oui, mais contrôlé depuis au moins 6 mois
Tout autre maladie auto immune?
*
Non
Oui
Oui, mais contrôlé depuis au moins 6 mois
Si oui, nommez la maladie svp
Diabète?
*
Non
Oui
Oui, mais contrôlé depuis au moins 6 mois
Un problème qui affecte les poumons (asthme, emphysème)?
*
Non
Oui
Oui, mais contrôlé depuis au moins 6 mois
Un problème qui affecte les reins ou le foie ou l'intestin ou l'estomac ?
*
Non
Oui
Oui, mais contrôlé depuis au moins 6 mois
Si oui, précisez le problème svp
Souffrez-vous de troubles cardiaques (angine, infarctus, pace maker) ?
*
Non
Oui
Oui, mais contrôlé depuis au moins 6 mois
Si oui, précisez le problème svp
Souffrez-vous d'hypertension artérielle ou de cholestérol?
*
Non
Oui
Oui, mais contrôlé depuis au moins 6 mois
Si oui, précisez le problème svp
Un problème de la glande thyroïde?
*
Non
Oui
Un problème sanguin; anémie, thrombocytopénie, trouble de la coagulation, taux de fer élevé?
*
Non
Oui
Avez-vous déjà fait une crise d'épilepsie?
*
Non
Oui
Avez-vous déjà fait un feu sauvage? (Même 1 fois dans votre vie)
*
Non
Oui
À quelle fréquence (combien d’éruption par année)?
Souffrez-vous de TDAH ou TDA ?
*
Non
Oui
Souffrez-vous de bipolarité ou trouble personnalité limite?
*
Non
Oui
Souffrez-vous d'anxiété?
*
Non
Oui, anxiété légère
Oui, anxiété modérée
Oui, anxiété sévère
Souffrez-vous d'épuisement professionnel ou d'une dépression?
*
Non
Oui
Avez-vous déjà fait une paralysie de Bell?
*
Non
Oui
Votre peau fait elle de l'acné ou des kystes (chéloïdes)?
*
Non
Oui
Perdez-vous vos cheveux?
*
Non
Oui
Si oui, depuis combien de temps?
Suivant
HABITUDES DE VIE
Prenez-vous de l'alcool?
*
Non
Oui, de façon occasionnelle
Oui, régulièrement
Faites-vous usage de nicotine?
*
Non, je n’ai jamais fumé
Non, mais j’ai déjà fumé
Oui, de façon occasionnelle
Oui, je vapote
Oui, je fume régulièrement
Buvez-vous au moins 1,5 litre d'eau par jour (+/- 6 verres)?
*
Non
Oui
Faites-vous de l'activité physique?
*
Non
Oui, de façon occasionnelle
Oui, régulièrement
Avez-vous de bonnes habitudes alimentaires?
*
Non
Oui
J’ai un régime particulier (végan, végétarien, cétogène, etc..)
Veuillez-le nommez svp
Avez-vous perdu du poids récemment?
*
Non mon poids est stable
Oui, j’ai perdu plus de 10lbs dans la dernière année
Oui, j’ai perdu plus de 10lbs dernièrement
J’envisage une perte de poids de plus de 10lbs dans les prochains mois
Je suis présentement en perte de poids
Suivant
DENTISTERIE
Avez-vous déjà porté des broches?
*
Non
Oui
Grincez-vous des dents la nuit?
*
Non
Oui
Avez-vous une plaque dentaire occlusale pour la nuit?
*
Non
Oui
Portez-vous des prothèses dentaires ou des ponts?
*
Non
Oui
Est-il prévu que vous ayez une chirurgie dentaire prochainement?
*
Non
Oui
Avez-vous déjà fait une réaction à la lidocaïne (le même anesthésiant que chez le dentiste)?
*
Non
Oui
Merci de votre collaboration!
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